 |
|
|
|
|
Perinatal Bebek Ölümleri Bilgi Formu
|
|
PERİNATAL VE BEBEK ÖLÜMLERİ BİLGİ FORMU-2009-
|
Formu gönderen
|
Il
|
:
|
Ilçe
|
:
|
|
Kurum
|
:
|
Tarih
|
:…./…../…….
|
|
|
|
Ölen bebeğin
|
Adı Soyadı
|
:
|
Cinsiyeti
|
: E K Bilinmiyor
|
|
T.C. Kimlik No
|
:
|
Telefon
|
:
|
|
Anne adı
|
:
|
Adres
|
:
|
|
T.C. Kimlik No
|
:
|
|
Baba adı
|
:
|
|
T.C. Kimlik No
|
:
|
|
Doğum tarihi
|
: …./…../……. Saati:…..
|
Ölüm tarihi :
|
: …./…../…… Saati:….. Defin tarihi: …./…../……
|
|
Anne ve Gebeliğe Ait Bilgiler
|
|
|
Gebeliğin şekli
|
:
|
Normal
|
Üremeye yardımcı yöntemle
|
|
|
Gebeliğin süresi
|
:........................hafta Doğum ağırlığı:........................gram
|
|
|
Bu gebelik için fetus sayısı
|
: Tek İkiz Üçüz Diğer ……………..
|
|
|
Annenin bu doğumdaki yaşı
|
:………………..
|
|
|
Annenin önceki gebelikleri
|
: İlk gebelik ………canlı doğum………kendiliğinden düşük………isteyerek düşük………ölü doğum
|
|
|
Annenin bir önceki gebeliği ile ölen bebeğin doğumu arasındaki süre: ............ay /............yıl
|
|
|
Anne-baba arasında akrabalık durumu
|
:
|
Yok
|
Var ® Yakınlık derecesini belirtiniz:………………………………..
|
|
|
Anne-baba arasında kan uyuşmazlığı
|
:
|
Yok
|
Var ® Tipini belirtiniz: ……………………………
|
|
|
Annenin tetanoz aşıları
|
:
|
Tam aşılı
|
Eksik aşılı
|
Hiç aşısı yok
|
|
|
Annenin gebelikteki izlem sayısı: …………………………………….. İzlemin gerçekleştiği kurum:…………………………………………………..
|
|
|
Belirlenen sorunlar
|
:
|
Kan şekerinin yüksek olması
|
Hipertansiyon
|
Anemi
|
Proteinüri
|
Sorun yok
|
|
|
Annenin madde bağımlılığı var mı?
|
:
|
Hayır
|
Evet
|
|
|
|
|
|
Madde bağımlılığı varsa
|
:
|
Sigara
|
Alkol
|
Diğer ………………………………………
|
|
|
Bebeğin doğum şekli
|
:
|
Normal
|
Sezaryen
|
|
|
Doğumun gerçekleştiği yer
|
:
|
Evde kendi kendine
|
Evde sağlık personeli ile
|
Sağlık kuruluşunda
Kurumun adı: …………………………………..
|
Diğer
|
|
Yenidoğan Bebeğe Ait Bilgiler
|
|
|
Gebeliğin sonlanma şekli
|
:
|
Canlı doğum Masere ölü doğum Taze ölü doğum
|
|
|
Bebeğin canlandırma ihtiyacı oldu mu?
|
:
|
Hayır
|
Evet
|
|
|
|
Amniyon sıvısında mekonyum var mıydı?
|
:
|
Hayır
|
Evet
|
|
|
Bebekte sarılık oldu mu?
|
:
|
Hayır
|
Fizyolojik sarılık
|
Patolojik sarılık
|
|
|
Bebeğin izlemleri: Doğumdan hemen sonra 48. saat 15. gün 41.gün 2.ay 3.ay 4.ay 6.ay 9.ay
|
|
|
İzlemin gerçekleştiği kurum: ……………………………………
|
|
|
Belirlenen sorunlar
|
:
|
Büyüme geriliği
|
Gelişme geriliği
|
Kronik hastalıklar
|
Konjenital anomali
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ölümün gerçekleştiği yer
|
: Evde
|
Sağlık kuruluşunda (Kurumun adını:………………………………………………………..) Diğer
|
|
Tanı Listesi (birden fazla tanı seçilebilir) (Noktalı yerlere hastalığın ismi belirtilecektir… )
|
- Prematüre-İmmatürite
- Postmatürite
- İntrakranial Kanama
- Doğum Travması ...................................................
- Hidrosefali
- Sepsis (Erken-Geç-Nosokomiyal)
- Nekrotizan Enterokolit
- İntrauterin Enfeksiyonlar ........................
- Menenjitler
- Hepatitler
- Ensefalit
- Tetanos
- ASYE (Viral-Bakeriyel-Nedeni Bilinmeyen)
- İshalli Hastalıklar
- Diğer Enfeksiyon Hastalıkları
- RDS
- Pnömotoraks (Hava kaçağı sendromları)
- Perinatal Asfiksi ve HİE (diğer ...............................)
- Mekonyum Aspirasyonu Sendromu
- Pulmoner Hipertansiyon
- Diğer solunum sistemi problemleri ……………………
- Şok ...........................
- Konjenital Kalp Hastalığı ...................
|
- Diğer Kalp Hastalıkları ......................
- Konjenital Anomaliler-Sendromlar ..........................
- Nöromüsküler Hastalıklar ...............................
- Genetik Hastalıklar .................
- Metabolik Hastalıklar................................
- Metabolik Bozukluklar ...............................
- Nörolojik Problemler .........................
- İmmün Yetmezlikler.........................
- Endokrin Problemler ...........................
- Böbrek Yetmezliği .............
- Diğer Renal Problemler ..................(RTA....)
- Malignansiler ................................
- Kanama Bozukluğu
- Hidrops Fetalis
- Anemi ..........................
- Malnütrisyon
- Postoperatif Nedenler ................................
- Kazalar ve Travma (ev içi ve ev dışı düşmeler, araç içi ve araç dışı trafik kazaları, suda boğulma)
- Diğer kazalar (yanıklar, zehirlenmeler)
- Ani Bebek Ölümü Sendromu
- Çocuk İhmal ve İstismarı
|
|
Ölüm nedeni (tek neden yazılmalıdır):……………………………………………………………………….
|
| |
|
|
|
Formun tam olarak doldurulduğundan emin olunuz
Formu Dolduran Kişi (Adı Soyadı):…………………………………………Kurumu/Görevi:………………………………………………………………..Kaşe ve imza:………………………….
Kurum Amiri (Ad-Soyad ve İmza) :………………………………………… Sağlık Müdürlüğü Sorumlu Kişi (Ad-Soyad ve İmza):…………………………………………
|
|
|
Gaziantep Aile Hekimliği Derneği
