Gaziantep Aile Hekimliği Derneği GAHD
Aile Hekimliği Ücret Yönetmeliği
Gruplandırma İşlemleri
Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği
TSM Yönetmeliği Yayınlandı
PDF Print E-mail

 

PERİNATAL VE BEBEK ÖLÜMLERİ BİLGİ FORMU-2009-

Formu gönderen

Il

:

Ilçe

:

Kurum

:

Tarih

:…./…../…….

 

Ölen bebeğin

Adı Soyadı

:

Cinsiyeti

:  E    K   Bilinmiyor

T.C. Kimlik No

:

Telefon

:

Anne adı

:

Adres

 

:

T.C. Kimlik No

:

Baba adı

:

T.C. Kimlik No

:

Doğum tarihi

: …./…../…….     Saati:…..

Ölüm tarihi :

: …./…../……  Saati:…..  Defin tarihi: …./…../……

 

Anne ve Gebeliğe Ait Bilgiler

 

Gebeliğin şekli

:

 Normal

 Üremeye yardımcı yöntemle   

 

Gebeliğin süresi

:........................hafta              Doğum ağırlığı:........................gram

 

Bu gebelik için fetus sayısı

:    Tek            İkiz           Üçüz          Diğer ……………..

 

Annenin bu doğumdaki yaşı

:………………..

 

Annenin önceki gebelikleri

:    İlk gebelik ………canlı doğum………kendiliğinden düşük………isteyerek düşük………ölü doğum

 

Annenin bir önceki gebeliği ile ölen bebeğin doğumu arasındaki süre: ............ay /............yıl  

 

Anne-baba arasında akrabalık durumu

:

 Yok

 Var ® Yakınlık derecesini belirtiniz:………………………………..

 

Anne-baba arasında kan uyuşmazlığı

:

 Yok

 Var ® Tipini belirtiniz: ……………………………

 

Annenin tetanoz aşıları

:

 Tam aşılı

 Eksik aşılı

 Hiç aşısı yok        

 

Annenin gebelikteki izlem sayısı: ……………………………………..     İzlemin gerçekleştiği kurum:…………………………………………………..

 

Belirlenen sorunlar

:

 Kan şekerinin yüksek olması

 Hipertansiyon   

 Anemi

 Proteinüri

 Sorun yok

 

Annenin madde bağımlılığı var mı?

:

 Hayır

 Evet    

 

 

 

 

Madde bağımlılığı varsa

:

 Sigara

 Alkol

 Diğer ………………………………………

 

Bebeğin doğum şekli

:

 Normal

 Sezaryen    

 

Doğumun gerçekleştiği yer

:

 Evde kendi kendine

 Evde sağlık personeli ile

 Sağlık kuruluşunda

Kurumun adı: …………………………………..

 Diğer

Yenidoğan Bebeğe Ait Bilgiler

 

Gebeliğin sonlanma şekli

:

  Canlı doğum          Masere ölü doğum           Taze ölü doğum      

 

Bebeğin canlandırma ihtiyacı oldu mu?

:

 Hayır

 Evet    

 

 

Amniyon sıvısında mekonyum var mıydı?

:

 Hayır

 Evet    

 

Bebekte sarılık oldu mu?

:

 Hayır

 Fizyolojik sarılık

 Patolojik sarılık    

 

Bebeğin izlemleri:                             Doğumdan hemen sonra     48. saat     15. gün     41.gün     2.ay     3.ay     4.ay     6.ay     9.ay

 

İzlemin gerçekleştiği kurum: ……………………………………

 

Belirlenen sorunlar

:

 Büyüme geriliği

 Gelişme geriliği

 Kronik hastalıklar

  Konjenital anomali

                                                               

 

 

Ölümün gerçekleştiği yer

:  Evde

 Sağlık kuruluşunda (Kurumun adını:………………………………………………………..)    Diğer

Tanı Listesi (birden fazla tanı seçilebilir) (Noktalı yerlere hastalığın ismi belirtilecektir… )

  1. Prematüre-İmmatürite
  2. Postmatürite
  3. İntrakranial Kanama
  4. Doğum Travması ...................................................
  5. Hidrosefali
  6. Sepsis (Erken-Geç-Nosokomiyal)
  7. Nekrotizan Enterokolit
  8. İntrauterin Enfeksiyonlar ........................
  9. Menenjitler
  10. Hepatitler
  11. Ensefalit
  12. Tetanos
  13. ASYE (Viral-Bakeriyel-Nedeni Bilinmeyen)
  14. İshalli Hastalıklar
  15. Diğer Enfeksiyon Hastalıkları
  16. RDS
  17. Pnömotoraks (Hava kaçağı sendromları)
  18. Perinatal Asfiksi ve HİE (diğer ...............................)
  19. Mekonyum Aspirasyonu Sendromu
  20. Pulmoner Hipertansiyon
  21. Diğer solunum sistemi problemleri ……………………
  22. Şok ...........................
  23. Konjenital Kalp Hastalığı ...................
  1. Diğer Kalp Hastalıkları ......................
  2. Konjenital Anomaliler-Sendromlar ..........................
  3. Nöromüsküler Hastalıklar ...............................
  4. Genetik Hastalıklar .................
  5. Metabolik Hastalıklar................................
  6. Metabolik Bozukluklar ...............................
  7. Nörolojik Problemler .........................
  8. İmmün Yetmezlikler.........................
  9. Endokrin Problemler ...........................
  10. Böbrek Yetmezliği .............
  11. Diğer Renal Problemler ..................(RTA....)
  12. Malignansiler ................................
  13. Kanama Bozukluğu
  14. Hidrops Fetalis
  15. Anemi ..........................
  16. Malnütrisyon
  17. Postoperatif Nedenler ................................
  18. Kazalar ve Travma (ev içi ve ev dışı düşmeler, araç içi ve araç dışı trafik kazaları, suda boğulma)
  19. Diğer kazalar (yanıklar, zehirlenmeler)
  20. Ani Bebek Ölümü Sendromu
  21. Çocuk İhmal ve İstismarı

 

Ölüm nedeni (tek neden yazılmalıdır):……………………………………………………………………….  

 

       

 Formun tam olarak doldurulduğundan emin olunuz

 

Formu Dolduran Kişi (Adı Soyadı):…………………………………………Kurumu/Görevi:………………………………………………………………..Kaşe ve imza:………………………….

 

Kurum Amiri (Ad-Soyad ve İmza) :………………………………………… Sağlık Müdürlüğü Sorumlu Kişi (Ad-Soyad ve İmza):…………………………………………